No dia 2 de abril, a OAB SP (Ordem dos Advogados do Brasil Seção São Paulo), por meio da Comissão de Direito Médico e Saúde, promoveu a Audiência Pública – Diálogo Aberto: Reembolso na Saúde. Com a participação de representantes de diversas entidades e empresas envolvidas no setor de saúde suplementar, a audiência pautou desde o combate aos golpes e fraudes envolvendo os reembolsos, até os desafios para as políticas e regulamentações dos planos de saúde.

Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o setor contempla hoje 50,4 milhões de beneficiários; e de acordo com a Pesquisa Demográfica Médica de 2020, 420 mil médicos do país atendem pelos planos de saúde. Por fim, conforme apontado pelo Observatório da Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados), 83% das receitas dos principais hospitais privados do Brasil recebem repasses da saúde suplementar. 

Diante desse cenário complexo, Cristiano Plate, coordenador do Núcleo de Relacionamento com Organizações da Sociedade Civil da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB SP, avaliou que a questão é muito maior do que o reembolso. Ele citou, como alguns dos principais desafios da saúde suplementar no Brasil, a alta sinistralidade, o envelhecimento da população, a judicialização da saúde e as fraudes e golpes.  

Para Juliana Hasse, presidente da Comissão, o ponto central dos desafios é o conflito de interesses entre os diferentes atores envolvidos. “Os interesses comerciais das seguradoras e dos prestadores de cuidados de saúde podem entrar em conflito com os interesses dos pacientes, levando a práticas que visam maximizar os lucros ou reduzir os custos, mesmo que isso signifique comprometer a qualidade ou a integridade do cuidado prestado”, explicou.

Na sua avaliação, o tratamento dessas questões exige uma abordagem abrangente e coordenada, que envolve a implementação de medidas regulatórias mais rigorosas, investimentos em tecnologia e sistemas de informação mais avançados, educação e conscientização dos pacientes e prestadores de cuidados de saúde, além de uma colaboração estreita entre todas as partes envolvidas no processo de reembolso dos planos de saúde.

Visões complementares

Representando a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a advogada Vera Valente chamou a atenção para o aumento no valor total que as agências e seguradoras dispõem em reembolsos. Segundo dados da entidade, de 2019 a 2022 esse valor cresceu 90%, passando de R$ 6 bilhões para quase R$ 12 bilhões.  

Ela destacou o aumento da despesa de saúde durante o período mais severo pandemia de Covid-19: uma alta de quase 50%, contra um acunulado de 41% na inflação médica (indicada pelo índice VCMH). “É obrigação das operadoras investigar os reembolsos”, afirma. Na avaliação do médico César Eduardo Fernandes, que participou da Audiência representando a AMB (Associação Médica Brasileira), o acesso facilitado ao reembolso pode ajudar na prevenção dos golpes e fraudes, ao evitar que terceiros façam a solicitação pelo usuário. 

Judicialização

Para o vice-presidente da OAB SP, Leonardo Sica, a importância de debater o reembolso na saúde suplementar reside no seu caráter cotidiano. “Eu me coloco no lugar do cidadão, que às vezes recebe uma decisão do STJ para lidar com o plano de saúde dele. Eu penso no que se passa, a nível de compreensão, para quem tem que digerir uma decisão de um tribunal superior para conseguir um reembolso de uma consulta médica”, disse. 

Segundo dados do CNJ, em 2023, foram 570 mil ações judiciais na área da saúde, das quais 350 mil se referiam ao setor público e 220 mil ao setor suplementar. Isso representa um aumento de 13,5% e 15,4%, respectivamente, em relação ao ano anterior. 

O professor do Curso de Mestrado em Direito Médico da UNISA, Richard Pae Kim, compartilhou que entende a judicialização da saúde como um problema estrutural que envolve até mesmo a relação entre os Poderes. “Nós não temos contencioso administrativo no Brasil, vai tudo para o Judiciário (...). O Executivo tem que estudar a judicialização para melhorar as suas políticas, quando ele deveria decidir nos contenciosos administrativos e realizar a regulamentação”, avaliou.

Caminhos

Para Juliana Hasse, as diversas perspectivas compartilhadas na Audiência Pública apontam para alguns caminhos em comum. Primeiro, a transparência e a prestação de contas, com o objetivo de garantir que os pacientes e os provedores de saúde entendam claramente os critérios e as políticas envolvidas. Segundo, a padronização e a simplificação dos processos de reembolso, para reduzir a complexidade e os custos administrativos associados.

A tecnologia também é uma aliada importante, pois permite soluções inovadoras para agilizar e automatizar os processos de reembolso, reduzindo os atrasos e erros associados. “Isso poderia incluir o uso de sistemas de gestão de dados integrados e plataformas digitais para facilitar a comunicação entre os prestadores de cuidados de saúde e as seguradoras”, pontua Hasse. 

Também participaram da Audiência a representante da SBAM (Sociedade Brasileira de Auditoria Médica), Goldete Priszkulnik; o representante da ABRAMGE (Associação Brasileira de Planos de Saúde) Marcos Novais; o representante da ANSP (Academia Nacional de Seguros e Previdência), Antônio Westenberger; a advogada e pesquisadora do Programa de Saúde do IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), Marina Magalhães; o representante do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), Luiz Celso Dias Lopes; e o representante da Unidas Autogestões, Anderson Mendes.